溫州同濟(jì)男科醫(yī)院(溫州同濟(jì)男科醫(yī)院是正規(guī)的嗎)

原文刊載于中華眼科雜志2017年第3期170-171頁

DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2017.03.004

原發(fā)性先天性青光眼為兒童青光眼的主要類型，是胚胎期和發(fā)育期內(nèi)眼球房角組織發(fā)育異常所引起的一類青光眼。原發(fā)性先天性青光眼的首選治療方式為手術(shù)，目前最常用的手術(shù)方式為外路的小梁切開術(shù)。然而，該手術(shù)存在切開部位不明確、切開范圍小（120°）等不足。

微導(dǎo)管輔助的360°小梁切開術(shù)是在黏小管成形術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新術(shù)式，是在直視下將發(fā)光微導(dǎo)管準(zhǔn)確插入Schlemm管內(nèi)，實(shí)現(xiàn)360°穿通，然后利用微導(dǎo)管將Schlemm管內(nèi)壁及小梁網(wǎng)360°切開。該技術(shù)可避免常規(guī)手術(shù)切開刀未進(jìn)入Schlemm管而造成假道形成等并發(fā)癥的發(fā)生[1?2]。

為了臨床能夠正確開展微導(dǎo)管輔助的360°小梁切開術(shù)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組全體委員通過認(rèn)真討論，對(duì)手術(shù)提出以下共識(shí)意見。

一、手術(shù)名稱

該手術(shù)全稱為微導(dǎo)管輔助的360°小梁切開術(shù)。

二、手術(shù)適應(yīng)證

原發(fā)性先天性青光眼（不伴有眼部或全身異常）。

三、手術(shù)操作步驟

1. 麻醉方法：全身麻醉。

2. 確定手術(shù)區(qū)域：首選位置為12：00方位，也可以選擇鼻上區(qū)或顳上區(qū)。

3. 眼球固定：可采用透明角膜5?0縫線懸吊固定眼球或上直肌4?0縫線懸吊固定眼球。

4. 制作結(jié)膜瓣：沿角膜緣剪開球結(jié)膜約5 mm，一端垂直切口剪開球結(jié)膜約3 mm，鈍性分離結(jié)膜下組織，暴露約5 mm×5 mm區(qū)域鞏膜。

5. 鞏膜瓣電凝止血：在需制作鞏膜瓣區(qū)域進(jìn)行電凝止血，減少術(shù)中出血。

6. 制作淺層鞏膜瓣：將壓痕器上端垂直對(duì)準(zhǔn)角膜緣施加壓力，使之在鞏膜表面形成清晰的舌形痕跡，大小約4 mm×4 mm。使用1.25 mm隧道刀（或類似刀片）沿壓痕切開板層鞏膜，約1/3鞏膜厚度，以保證術(shù)畢密閉縫合后可以保持切口水密。從鞏膜切口底層平行向前分離鞏膜瓣至透明角膜內(nèi)約1 mm。

7. 制作深層鞏膜瓣：在淺層鞏膜瓣內(nèi)側(cè)0.5 mm處，平行于淺層鞏膜瓣切口制作深層鞏膜切口。從深層鞏膜切口的底層向前平行剖切，深度約為2/3鞏膜厚度，使鞏膜床僅殘留少量纖維，隱約可見下方的脈絡(luò)膜組織。越過鞏膜突，至Schlemm管，打開Schlemm管外壁。在Schlemm管切口的兩端保留開放的管口。

8. 前房穿刺：在深層鞏膜瓣制作過程中，可酌情進(jìn)行前房穿刺，降低眼內(nèi)壓力，減少分離狄氏膜時(shí)狄氏膜膨出的機(jī)會(huì)。利用20G注射針頭于9∶00方位透明角膜緣內(nèi)0.5 mm處做前房穿刺，也可以利用15°穿刺刀穿刺，放出適量房水，使眼壓保持在約15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為佳。

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9. 擴(kuò)張Schlemm管：用30G的彎針頭將高分子透明質(zhì)酸鹽注入Schlemm管兩側(cè)斷端，使之?dāng)U張，以利于微導(dǎo)管穿入。

10. 插入微導(dǎo)管：將顯微鏡的燈光調(diào)暗，把微導(dǎo)管插入Schlemm管的斷端，順Schlemm管走行，根據(jù)微導(dǎo)管頭端的閃爍指示燈判斷其是否在Schlemm管腔內(nèi)，直至從對(duì)側(cè)斷端穿出。當(dāng)穿通遇到阻力或迷路時(shí)，可少許回退微導(dǎo)管，并推注少許微導(dǎo)管內(nèi)的黏彈劑，以擴(kuò)張管腔，解除阻力后繼續(xù)后前送管走行。

11. 小梁網(wǎng)切開：前房?jī)?nèi)注入適量黏彈劑，增加前房深度和眼內(nèi)壓力。用鑷子夾住微導(dǎo)管的兩端，以“拉錢袋”方式牽拉以切開Schlemm管內(nèi)壁。切開時(shí)有一定阻力，并多伴有出血。若無任何阻力和出血，則要重新判斷微導(dǎo)管是否位于Schlemm管內(nèi)。

12. 縫合鞏膜瓣：10?0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣3針。

13. 恢復(fù)前房：經(jīng)側(cè)切口注入生理鹽水恢復(fù)前房，若前房出血較多，應(yīng)盡量沖洗干凈。

14. 縫合結(jié)膜瓣：8?0可吸收縫線間斷縫合球結(jié)膜，使切口對(duì)合整齊。

以上是有關(guān)微導(dǎo)管輔助的360°小梁切開術(shù)的專家共識(shí)意見，希望可以為我國原發(fā)性先天性青光眼的規(guī)范治療提供有價(jià)值的參考。

形成共識(shí)意見的專家組成員：

王寧利 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心（青光眼學(xué)組組長）

孫興懷 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科（青光眼學(xué)組副組長）

余敏斌 中山大學(xué)中山眼科中心（青光眼學(xué)組副組長）

劉旭陽 暨南大學(xué)附屬深圳市眼科醫(yī)院（青光眼學(xué)組副組長）

葛 堅(jiān) 中山大學(xué)中山眼科中心（青光眼學(xué)組名譽(yù)組長）

（以下青光眼學(xué)組委員按姓名拼音排序）

才 瑜 北京大學(xué)第一醫(yī)院眼科

蔡鴻英 天津市眼科醫(yī)院

陳君毅 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科

戴 超 第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院西南眼科醫(yī)院

方 嚴(yán) 安徽眼科研究所 淮南市第一人民醫(yī)院眼科

方愛武 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

郭文毅 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科

黃麗娜 暨南大學(xué)附屬深圳市眼科醫(yī)院

梁 亮 三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

梁遠(yuǎn)波 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)

林 丁 長沙愛爾眼科醫(yī)院

呂建華 河北省眼科醫(yī)院

潘英姿 北京大學(xué)第一醫(yī)院眼科

申家泉 山東省立醫(yī)院眼科

石晶明 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院眼科

唐廣賢 石家莊市第一醫(yī)院眼科

汪建濤 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院

王 峰 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科

王 濤 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心

王大博 青島大學(xué)附屬醫(yī)院眼科

王凱軍 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心

吳慧娟 北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科

吳仁毅 上海和平眼科醫(yī)院

夏曉波 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院眼科

謝 琳 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院眼科

楊新光 西安市第四醫(yī)院眼科

袁援生 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科

袁志蘭 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科

張 虹 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院眼科

張 旭 南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院

張忠志 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科

鄭雅娟 吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科

周 崎 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科

周和政 廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院眼科

朱益華 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科

卓業(yè)鴻 中山大學(xué)中山眼科中心

李樹寧 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心（非學(xué)組委員，秘書）

王懷洲 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心（非學(xué)組委員，執(zhí)筆）

張 純 北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科（非學(xué)組成員）

聲明本文僅為專家意見，為臨床醫(yī)療服務(wù)提供指導(dǎo)，不是在各種情況下都必須遵循的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，也不是為個(gè)別特殊個(gè)人提供的保健措施；本文內(nèi)容與相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售廠商無經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系

參考文獻(xiàn)

[1]Shi Y, Wang H, Yin J, et al. Microcatheter?assisted trabeculotomy versus rigid probe trabeculotomy in childhood glaucoma[J]. Br J Ophthalmol, 2016, 100(9): 1257?1262. DOI: 10. 1136/bjophthalmol?2015?307880.

[2]Shi Y, Wang H, Yin J, et al. Outcomes of microcatheter?assisted trabeculotomy following failed angle surgeries in primary congenital glaucoma[J]. Eye(Lond), 2017, 31(1): 132?139. DOI: 10. 1038/eye. 2016. 212.