陳村醫(yī)院(陳村醫(yī)院上班時(shí)間)

今年8月，佛山市政府印發(fā)了《佛山市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》，加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)再次被列入重點(diǎn)工作議程。

“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動(dòng)”，分級(jí)診療的政策已提出多年，社保政策向基層醫(yī)院傾斜、上級(jí)醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶、開設(shè)轉(zhuǎn)診綠色通道，衛(wèi)生管理部門和各級(jí)醫(yī)院都在努力。

然而，規(guī)模較大的醫(yī)院依舊超負(fù)荷運(yùn)作，鎮(zhèn)街醫(yī)院在夾縫中生存，基層衛(wèi)生服務(wù)站舉步維艱，實(shí)踐當(dāng)中的問(wèn)題與困難依然正在發(fā)生。

●韓夢(mèng)蕾 王伯樂(lè)

各級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)工作在升溫

佛山市禪城區(qū)同濟(jì)醫(yī)院的大門上，寫著“佛山市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“市一醫(yī)”）腦科康復(fù)醫(yī)院”（以下簡(jiǎn)稱腦康復(fù)醫(yī)院）幾個(gè)大字，院內(nèi)的宣傳板上貼著很多來(lái)自市一醫(yī)專家的照片和簡(jiǎn)介。

2014年，市一醫(yī)正式托管禪城區(qū)原南莊醫(yī)院、同濟(jì)醫(yī)院，并與兩間醫(yī)院簽署了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。“今年醫(yī)院派遣了30多名骨干專家到同濟(jì)醫(yī)院長(zhǎng)期駐點(diǎn)、開展義診、定期幫扶、雙向轉(zhuǎn)診等工作。”市一醫(yī)醫(yī)務(wù)科副科長(zhǎng)趙偉成說(shuō)。

近年來(lái)，佛山市主要醫(yī)院都開展了與下級(jí)鎮(zhèn)街醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)工作。順德區(qū)第一人民醫(yī)院全面托管陳村醫(yī)院和杏壇醫(yī)院，并對(duì)勒流醫(yī)院和新容奇醫(yī)院進(jìn)行對(duì)口幫扶。佛山市中醫(yī)院本部與三水分院、禪城高新區(qū)分院、三水南山鎮(zhèn)醫(yī)院初步形成了三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)的醫(yī)聯(lián)體。在南海區(qū)，由南海區(qū)人民院、南海區(qū)中醫(yī)院分別牽頭與該區(qū)鎮(zhèn)街醫(yī)院組建“2+1”公立醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)。

佛山市衛(wèi)計(jì)局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)療聯(lián)合體的建立有助于三級(jí)醫(yī)院的專家和技術(shù)資源下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升基層醫(yī)院的管理水平和服務(wù)能力，方便群眾看病就醫(yī)。

部分大醫(yī)院門診量增速放緩

“醫(yī)院門診量的增速在近幾年得到控制，”趙偉成說(shuō)，“越來(lái)越多常見病和慢性病的病人選擇去基層醫(yī)院看病。”醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)提升了一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院的綜合實(shí)力，同時(shí)也增強(qiáng)了民眾對(duì)下級(jí)醫(yī)院的信任。

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今年5月，《廣東省加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)實(shí)施方案》明確提出“逐步降低大型醫(yī)院門診比例”，鼓勵(lì)形成常見病和多發(fā)病到基層醫(yī)院首診，疑難雜癥到三級(jí)醫(yī)院的分工。

數(shù)據(jù)顯示，市一醫(yī)近三年來(lái)的門診量呈下降趨勢(shì)，2013年市一門診量為3359701人次，2015年下降到3150318人次。而常見病多發(fā)的兒科的降幅尤為顯著，2013年，市一兒科門診量為569542人次，2015年下降為476073人次。

“在社區(qū)最多只需要等20分鐘，”順德區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科干事梁展宏說(shuō)，“如果沒(méi)有預(yù)約，去三級(jí)醫(yī)院從掛號(hào)到看上病可能需要排一個(gè)多小時(shí)的隊(duì)”。

與大醫(yī)院相對(duì)應(yīng)的是基層醫(yī)院門診量的增加，比如，市一醫(yī)康復(fù)科主任兼腦康復(fù)醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)張盤德介紹，腦康復(fù)醫(yī)院2014年的門診量同比增長(zhǎng)8.5%，2015年同比增長(zhǎng)2.15%，目前門診量已達(dá)每年56萬(wàn)人次。

住院病人轉(zhuǎn)診鏈條待改善

“上轉(zhuǎn)多，下轉(zhuǎn)少”，佛山市三家三級(jí)甲等醫(yī)院均這樣表示。一名三無(wú)（無(wú)來(lái)源、無(wú)能力、無(wú)義務(wù)）顱腦外傷患者已經(jīng)在市一醫(yī)住了近半年，醫(yī)院也多次向其表達(dá)了轉(zhuǎn)院的提醒，但病人依然不表態(tài)，院方也聯(lián)系不上他的家屬將其接走。

目前，我國(guó)的病人平均住院時(shí)間約為11天，高于歐美、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家。“轉(zhuǎn)移術(shù)后病情穩(wěn)定、慢性和輕性疾病的患者有助于醫(yī)院騰出床位收治更多急危重癥病人。”趙偉成表示，醫(yī)院住院床位常年處于接近飽和的狀態(tài)，尤其在秋冬季高峰期，床位緊缺現(xiàn)象尤為嚴(yán)重。

“高峰期的時(shí)候，連走廊都放不下加床位。”梁展宏講述同樣的床位緊缺困境，“有時(shí)候我們部分急診手術(shù)患者甚至要在手術(shù)室監(jiān)護(hù)患者一段時(shí)間后，才能等到病房騰出床位。”

今年最新頒發(fā)的佛山市醫(yī)保政策顯示，一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷比例分別是85%、70%和50%，基層醫(yī)院的報(bào)銷比例明顯高于三級(jí)醫(yī)院。政策還規(guī)定，病人在高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療病情穩(wěn)定，脫離急、危、重期，從三級(jí)或二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)往一級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療的，轉(zhuǎn)入醫(yī)院不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)保政策向基層醫(yī)院傾斜，以此來(lái)引導(dǎo)民眾到基層看病，然而，這并沒(méi)有起到立竿見影的效果，依然有很多住院患者不愿意離開三級(jí)醫(yī)院。“來(lái)住院的病人，有很強(qiáng)烈的愿望想把病治好，有時(shí)候也沒(méi)有充分顧及醫(yī)保報(bào)銷政策。”趙偉成說(shuō)，“另外，就算雙方醫(yī)院都同意了轉(zhuǎn)診，也需結(jié)合患方的意愿，醫(yī)院會(huì)按常規(guī)與患方溝通，努力爭(zhēng)取患方的理解與配合。”

市一醫(yī)派往禪城醫(yī)院幫扶的多名醫(yī)生反映，找他們看病的人數(shù)明顯少于在市一的時(shí)候。患者不僅看重醫(yī)生的實(shí)力，也同樣看重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施。

“病人不愿轉(zhuǎn)診，下級(jí)醫(yī)院的接診意愿也不高”，張盤德說(shuō)，社保局按照固定的額度給醫(yī)院發(fā)放社保基金，基層醫(yī)院的報(bào)銷比例高，且一些療程長(zhǎng)、病情復(fù)雜的病人的醫(yī)保報(bào)銷金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了社保局向醫(yī)院發(fā)放的每人次醫(yī)保額度，因此造成了醫(yī)院的虧損。

通過(guò)走訪發(fā)現(xiàn)，雙向轉(zhuǎn)診大多局限于三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院之間，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站之間的轉(zhuǎn)診鏈條是不通暢的。“自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)獨(dú)立于醫(yī)院系統(tǒng)后，醫(yī)院與社區(qū)間就鮮有合作了。”梁展宏說(shuō)。

基層醫(yī)院發(fā)展進(jìn)入瓶頸

“我從來(lái)沒(méi)去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病，也不知道有家庭醫(yī)生的服務(wù)。”市民潘女士說(shuō)，“我們?nèi)依现星嗳丝床《既ト?jí)醫(yī)院。”和潘女士情況相似的市民不在少數(shù)。

據(jù)佛山市衛(wèi)計(jì)局介紹，佛山市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有38間，均開展了家庭醫(yī)生服務(wù)，佛山五區(qū)每個(gè)鎮(zhèn)（街道）都有一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，覆蓋率達(dá)100％。衛(wèi)計(jì)局表示，將繼續(xù)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，健全15分鐘健康服務(wù)圈。

在禪城區(qū)祖廟街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，該機(jī)構(gòu)的家庭病床（即家庭醫(yī)生服務(wù)）簽約數(shù)已達(dá)400多人，但對(duì)于簽約人的病種有較大的限制，主要為慢性疾病，包括重度老年癡呆、腦血管意外癱瘓康復(fù)期、慢性多器官功能衰竭等。而且，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品大多是基藥，品種比較匱乏。據(jù)該機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，簽約的群體絕大多數(shù)是行動(dòng)不方便的老年人。

對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在部分民眾中知曉度不高的問(wèn)題，佛山市衛(wèi)計(jì)局回應(yīng)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)首先與轄區(qū)的老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者、殘疾人等重點(diǎn)人群簽約，將來(lái)會(huì)逐步向全人群覆蓋。數(shù)據(jù)顯示，2015年佛山每萬(wàn)人全科醫(yī)生數(shù)為2.05，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比存在著巨大的缺口。

“我的同學(xué)中很少會(huì)選擇做全科家庭醫(yī)生。”順德樂(lè)從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心陳醫(yī)生說(shuō)，“絕大部分人都不愿意去社區(qū)做醫(yī)生，主要因?yàn)樾匠甑汀⒙殬I(yè)成就感低。”陳醫(yī)生目前在順德區(qū)第一人民醫(yī)院培訓(xùn)，該院規(guī)培中心目前有學(xué)員106名，全科醫(yī)生僅5名。

“財(cái)政撥款嚴(yán)重不足，基藥加成取消以及居民醫(yī)保病人門診報(bào)銷后，醫(yī)院現(xiàn)在每個(gè)月虧損10多萬(wàn)元，”自從被派到腦康復(fù)醫(yī)院做執(zhí)行院長(zhǎng)，張盤德深感基層醫(yī)院的難處。沒(méi)有資金、落后的信息化水平、醫(yī)院逼仄的住院環(huán)境和簡(jiǎn)陋的設(shè)備得不到改善。“我們發(fā)布招聘公告后，很多應(yīng)屆畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生、研究生高級(jí)人才來(lái)這里看了一眼就走了，”張盤德說(shuō)，“我們留不住人才，醫(yī)院無(wú)擴(kuò)展空間，發(fā)展進(jìn)入瓶頸階段。”

■聲音

順德倫教醫(yī)院院長(zhǎng)梁江聲：

分級(jí)診療不應(yīng)過(guò)分依賴市場(chǎng)調(diào)節(jié)

大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀，這是多年來(lái)的醫(yī)療現(xiàn)象。事實(shí)上，無(wú)論大醫(yī)院還是小醫(yī)院，都希望能多服務(wù)一些病人。醫(yī)院服務(wù)病人越多，業(yè)績(jī)?cè)胶茫玫秸J(rèn)可就更多，資源也更充足。

在大醫(yī)院和小醫(yī)院競(jìng)逐中，大醫(yī)院以雄厚的資金、強(qiáng)大的人才團(tuán)隊(duì)不斷地?cái)U(kuò)張，吸引越來(lái)越多的病人和資源。長(zhǎng)此以往，小醫(yī)院在懸殊實(shí)力差距下越來(lái)越萎縮，人民群眾對(duì)其的信任度也越來(lái)越低。

目前，市民診療是無(wú)序的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)診也很大程度上依賴于病人的自我意愿。雖然社保報(bào)銷力度向基層醫(yī)院上傾斜，但國(guó)人素來(lái)把健康放在第一位，僅僅多花一點(diǎn)錢，就能享受三級(jí)醫(yī)院的技術(shù)和服務(wù)，反而暗示民眾，大醫(yī)院的水平更高，越發(fā)促使民眾涌向大醫(yī)院看病。

相比之下，歐美國(guó)家的醫(yī)保制度非常嚴(yán)格，不經(jīng)過(guò)基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診推薦，上級(jí)醫(yī)院一般不受理，即使受理也需要支付昂貴的治療費(fèi)，得不到保險(xiǎn)公司的報(bào)銷。

毫不夸張地說(shuō)，國(guó)內(nèi)的很多三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)達(dá)到了和日本、美國(guó)等醫(yī)院PK的實(shí)力。三級(jí)醫(yī)院的專家應(yīng)該更多地花時(shí)間鉆研疑難雜癥、探索前沿醫(yī)學(xué)，然而動(dòng)輒一點(diǎn)小病就請(qǐng)三級(jí)醫(yī)院專家來(lái)看，既耗費(fèi)了患者大量的時(shí)間和金錢，也消耗了大醫(yī)院專家的精力。“好鋼沒(méi)有用在刀刃上”，無(wú)疑是對(duì)醫(yī)療資源配置的浪費(fèi)。

歸根到底，醫(yī)療市場(chǎng)目前的自主性過(guò)高，僅靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)，不足以引導(dǎo)民眾有序診療，有時(shí)候還會(huì)弄巧成拙，加劇大醫(yī)院和小醫(yī)院間的差距。分診制的實(shí)現(xiàn)可能需要一種更為強(qiáng)硬的手段去引導(dǎo)和執(zhí)行。

順德區(qū)第一人民醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院院長(zhǎng)胡允兆：

下級(jí)醫(yī)院應(yīng)為高級(jí)人才創(chuàng)造發(fā)展平臺(tái)

“孔雀東南飛”流行于上世紀(jì)90年代，全國(guó)的高端人才為了更好地發(fā)展，從內(nèi)陸省份涌向東南沿海。三級(jí)以下醫(yī)院和當(dāng)年的內(nèi)陸省份一樣，面臨著人才流失的嚴(yán)峻問(wèn)題。

下級(jí)醫(yī)院要留住人才，首先要提高薪酬待遇。目前，三級(jí)和下級(jí)醫(yī)院之間還是存在較大的收入差距。現(xiàn)在，公辦醫(yī)院很大程度是企業(yè)化的運(yùn)營(yíng)模式，主要收入都來(lái)自其自身的業(yè)績(jī)。下級(jí)醫(yī)院資源少，業(yè)務(wù)量不高，可用于分配的薪酬資源自然少，所以難以吸引到人才。要解決這個(gè)問(wèn)題，還是需要相關(guān)部門加大對(duì)這些醫(yī)院的財(cái)政投入。

另外，人才對(duì)于職業(yè)生涯的增值十分看重，醫(yī)院方面要給予他們不斷提升的機(jī)會(huì)和施展能力的平臺(tái)。如果僅僅只是醫(yī)治簡(jiǎn)單疾病或是由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)移下來(lái)的康復(fù)期病人，這些人才的工作熱情便會(huì)慢慢萎縮。所以，下級(jí)醫(yī)院要主動(dòng)創(chuàng)造機(jī)會(huì)，爭(zhēng)取和三級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)。自從陳村醫(yī)院受順德區(qū)人民醫(yī)院托管以來(lái)，就定期派醫(yī)生去本部進(jìn)修、學(xué)習(xí)，與本部的專家一道切磋、會(huì)診，提高自身的眼界和技術(shù)水平。

在分級(jí)診療方面，深圳做了比較多的嘗試。以羅湖醫(yī)院集團(tuán)為例，6家公立醫(yī)院與35家社康中心組建成醫(yī)院集團(tuán)，最大化實(shí)現(xiàn)資源的流動(dòng)共享。此外，深圳政府對(duì)基層醫(yī)院的補(bǔ)助力度也很大，社區(qū)有較為充分的資金完善軟硬件設(shè)施。羅湖區(qū)一家社康中心就曾以高年薪外加補(bǔ)貼等優(yōu)渥條件吸引了博士生導(dǎo)師級(jí)別的人才下基層工作。這些經(jīng)驗(yàn)，佛山或許可以借鑒。

■鏈接

美國(guó)分診制：家庭醫(yī)生是患者的朋友

“家庭醫(yī)生就像病人的朋友一樣。”美國(guó)職業(yè)醫(yī)生Sherry Ma說(shuō)，家庭醫(yī)生和病人間有長(zhǎng)時(shí)間的往來(lái)和互動(dòng)，熟悉病人各方面的健康信息。據(jù)她介紹，在美國(guó)如果沒(méi)有緊急情況，大部分人生病會(huì)先找家庭醫(yī)生，而不直接去專科醫(yī)院。“不通過(guò)家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，保險(xiǎn)公司一般不給予報(bào)銷。”

在美國(guó)，“家庭醫(yī)生制度”被稱為醫(yī)療衛(wèi)生體系的“守門人”制度、醫(yī)療保險(xiǎn)基層就醫(yī)首診制度。美國(guó)的家庭醫(yī)生數(shù)量占醫(yī)生總數(shù)的40%左右，其薪酬不低于專科醫(yī)院的醫(yī)生水平。一般來(lái)說(shuō)，家庭醫(yī)生能處理基礎(chǔ)疾病，使大部分病人得到分流。如果超出其能力范圍，家庭醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的情況，推薦病人到適合的上級(jí)醫(yī)院，“有時(shí)候家庭醫(yī)生還會(huì)親自帶病人去專科醫(yī)院做手術(shù)”。

通常情況下，家庭醫(yī)生還能起到預(yù)防和保健監(jiān)督人的作用，“我的家庭醫(yī)生經(jīng)常敦促我做定期檢查、告誡我應(yīng)該如何維護(hù)健康，防止可能出現(xiàn)的病變。”Sherry Ma說(shuō)，她的家庭醫(yī)生為其建立了個(gè)人健康檔案，對(duì)她的體質(zhì)和疾病過(guò)往進(jìn)行了詳盡的記錄。

Sherry Ma強(qiáng)調(diào)，在美國(guó)去大醫(yī)院看門診也是要等很久的，所以民眾一般選擇較為熟悉和親近的家庭醫(yī)生首診。