導語：規范化、標準化、無短板，這是安友仲主任對科室提出的要求

作者：田棟梁

來源：醫學界急診與重癥頻道

到 2016 年 12 月 5 日，北京大學國際醫院才建院 2 年，而它的重癥醫學科在這不到兩年時間內已經發展得初具規模，從最初的每天留治一個多病人到現在每天達近 20 位病人，截至 11 月底，在病人平均 APACHE-II 評分為 12.1 分、平均預期死亡率 12.9% 的基礎上，全年實際死亡率只有 3.5%，對這個結果，安友仲主任毫不謙虛地表示自己非常驕傲。“起碼在目前的工作狀態下，我們已經達到了國內先進水平，在北京排在 TOP 3 沒有問題。”

作為北大國際醫院重癥醫學科的兼職主任，安友仲已經做了近 20 年的北京大學人民醫院重癥醫學科主任，在他的努力下，北大人民醫院重癥醫學科被評為北京市的國家衛計委首批兩家臨床重點學科之一。在北大國際醫院之前，安友仲主任就幫助天津濱海醫院建立了重癥醫學科，他說現在的濱海醫院 ICU 已經成長為天津市、特別是濱海新區最好的 ICU 之一，而北大國際醫院的重癥醫學科將又會是他的一個非常成功且令他驕傲的學科。

不求精尖、但求無短板

一家新開的醫院，或一個新建的科室，最初的宣傳多會以高精尖的技術或者知名的醫生作為“亮點”，但安友仲對北大國際醫院的重癥醫學科的要求卻是：建立一個安全的、沒有短板、暫時不求有突出長板的科室。他說：“很多醫院都追求洋、新、尖，但基礎不牢，安全沒保障，不客氣的說，一個事故就夠你折騰好幾個月的。”

規范化、標準化、無短板，這是安友仲主任對科室提出的要求。科室的醫生來自多個醫院，每個人的成長背景不同，所受業務訓練的地點和系統機制也不完全一樣，在臨床上甚至使用的專業術語都不盡相同。所以在建科之初，病人還很少的時候，安主任就要求對于所有事情都要有規范。他說：“規范并不先進，但能保證你不出錯、少出錯。”

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安主任舉了個例子，現在全國人民上協和，但是作為中國最著名的醫院，協和醫院并沒有很多“獨一無二、只此一家”的技術，協和醫院的強在于它沒有一個科室是差的。所以安主任一直主張：一所好醫院不僅在于有多少很強的專家，而更在于醫院要盡量少短板。

規范有了，但不能只停留在文字上、存在電腦里，安友仲主任要求醫生要天天講，科室有微信群，大家每天結合病例與基礎文獻的討論很活躍，對于提出的問題，安主任很少直接解答，而是讓大家去查文獻，不斷學習，要求每位醫生都要有扎實的生理、生化、解剖及病理生理知識基礎，而他每次查房的時候，都要“雞蛋里頭挑骨頭”，他說：“這些骨頭，就是安全隱患。”

安友仲主任要求每位醫生都要走到病人床前，他說不關注病人的大夫成長不起來，一個醫生首先要學會傾聽和觀察，連病人痛苦在哪兒都不知道的醫生不會成為一個好醫生。“我經常說，沒有突然出現的病情變化，只有突然發現的病情變化。病人的痛苦，其語言和征象，都在告訴著你他的病情變化或原因，對于每個結果我都要問我的同事們“為什么”。

當初安主任給科室提的要求是“有求必應、來者不拒”。現在重癥醫學科有 14 名醫生，對于自己的這些新同事，安友仲主任很滿意，他表示國際醫院的 ICU 團隊成長迅速，即使在國內 ICU 界比較，他們也都是優秀的醫生。最近半年內，醫院出現過三例肺動脈主干栓塞，呼吸心跳都停了又被搶救回來的病人，重癥醫學科的醫護技團隊在 ICU 內外的搶救中均發揮了關鍵的作用，也因此獲得了全院同道的好評。他說：“我最自豪的是，他們來自不同的醫院，有著不同的教育成長背景，但現在我已經把他們成功地捏合成一個團隊了，能夠有模有樣的開展工作。”

雖然現在科室死亡率在國內乃至國際都是頂尖水平，但安友仲主任也清醒地認識并不斷提醒自己的團隊：這是因為現在病人還少，能夠從容應對，以后病人多起來的時候，這個水平也許會下降。

醫院的守門員

面對“重”癥，“重”在診治“癥”-- 重癥醫學的學科名稱就是在籌建中華醫學會重癥醫學分會時，安友仲主任提出、并得到眾多同道贊同而定下的。如果把一所醫院比作一支足球隊，安友仲主任說重癥醫學科就是守門員，前鋒是內外婦兒臨等床科室，后衛則是麻醉病理影像檢驗等輔助科室。作為守門員往往是寂寞的，進球幾乎沒你什么事，但每一個失球都肯定和你有關。這需要學會并努力做到“任勞任怨”。

醫院有四大平臺科室，病理（檢驗）和影像關乎診斷，重癥和麻醉關乎治療；這些平濤科室的水平，直接決定著醫院所有專業科室的“表演“水平與順利程度。在一個高級綜合醫院中，麻醉決定外科手術能否順利完成，而重癥醫學則關乎全院各專科所有重癥病人能否得到最有效的搶救。安主任最近剛從美國交流回來，通過與哈弗、梅奧等美國頂尖的醫院同道交流，他了解到近年來隨著美國社區醫療的發展，慢性內科疾病和老年病人更多地轉向社區醫療，綜合醫院總床位數目略有減少，ICU 的床位相對增加，幾乎占到綜合性醫院全院床位的 16% - 17%，意味著醫院 1/6 的床位是重癥醫學床位。

從事多年的重癥醫學工作，安友仲主任坦言也看到過很多病人死去，一開始自己也很內疚，但漸漸開始明白，所有病人都是“向死而生”的，對于有些不能獲得好的生活質量的病人，醫生要做的是：讓病人少痛苦而有尊嚴地走完人生的最后一程，所以他說姑息醫療是 ICU 必須要面對的，這也是重癥醫學發展中遇到的瓶頸之一。

重癥醫學科主要是提供器官功能支持與保護，打斷病人的病理生理的惡性循環，為治病創造條件，而不重在“治病”。但是，不了解病因、不懂得如何治病、不知曉兄弟專科的基本診治措施，甚至不理解其它專業同道的基本術語與知識，就難以和其它專業的同道有效地溝通交流，甚至 “自說自話”, 無法有效合作而造成沖突與不信任。所以安友仲主任強調，ICU 醫生一定要有大局觀，要虛心向各兄弟專業學習，要“知癥懂病”。同人民醫院一樣，安主任也經常邀請國際醫院兄弟科室的專家給重癥醫學科的同道們介紹各專科的基礎知識與進展。

談及重癥醫學的起源和歷史，安友仲主任表示最早的重癥醫學體現在四個集中：集中病人、集中空間、集中設備、集中專家。所以實際上重癥醫學的核心是集約化管理，以集約化的規模降低成本，以統一的管理提高效率。

一個綜合性醫院往往有 30 ~ 40 多個專科，每一個專科都有自己的專業自豪感與發展需求，但醫院的資源是一定的，多個科室的爭先恐后爭取資源有可能導致相互掣肘而“分力互抵”。國內大型醫院一張 ICU 床位的成本在 100 - 150 萬之間，務必”床盡其用“，因此安友仲主任表示，單從成本計算考慮，醫院也應該建立一個綜合的重癥醫學科作為平臺，科里可以根據專科病人特點設置有不同的側重單元，但要作為一個團隊通力協作，而不是各個專科都封閉自營，這樣不僅經營成本會增加，而且交流的平臺也會縮小，最終醫院整體的重癥救治水平也難以提高，這將成為醫院發展的極大弊端。

對于 ICU 的建設，有人問安主任的意見，他說重癥醫學應該是一個兼容并蓄的平臺，不設“門檻”，重癥醫學醫師應該都具有完整的住院醫師規范化培訓經歷，打下扎實的內外婦兒等專業基礎，之后再專修主要“對癥”的重癥醫學，有一批專業的人在不斷學習工作。發展重癥醫學要有一顆開放的心，要“知癥懂病”，要有多學科團隊(MDT)合作的理念，善于學習與合作。

所以對重癥醫學專業人才的培養，安友仲主任反對在第一階段住院醫師規范化培訓里就納入重癥醫學，他認為這個階段是打基礎的階段，應該見識到更多內外婦兒疾病，如果不懂病，沒有內外婦兒的充分基礎，對癥就會很難處理。

對于現在一些專業在住院醫師規范化培訓階段即在本專業中納入重癥醫學訓練內容，使得重癥醫學被迫進入了住院醫師的第一階段培訓，安友仲主任表示了強烈的擔憂，他說：“幾乎各個臨床專科都會有危重病人，例如耳鼻喉科、內分泌、神經科、心外科等，重癥醫學不應該被單獨地納入某一專業的基礎培訓，否則會嚴重縮窄年輕醫師的基礎與視野。參考國外的經驗，住院醫師在其規范化培訓階段，可以有 2 - 3 個月在不同的 ICU 輪轉，以初步了解重癥醫學這一綜合平臺學科。重癥醫學不應設門檻，既不可自行封閉，也不宜專科壟斷。”

領導的藝術

安主任還記得他的老師在 20 年前他初作主任時曾對他講過的頭羊的故事：作為頭羊，它在羊群休息的時候，要放棄休息去找水源和草，找到后不是自己先吃，而是把羊群帶過來，自己去放哨讓羊群先吃，等羊群吃飽后再吃，而羊群再休息時，可能頭羊又要去尋找新的水草。而要做好科主任就要像“頭羊“。

這些年安主任牢記老師的教導，努力做好一只頭羊。他說一個好的科主任要有院長的眼光和架構，所謂“登高望遠，旁觀者清”，只有跳出一個地方的限局，才能看清楚該處的全貌及各個部位彼此的關系：只有跳出科室才能看清楚科室，跳出重癥醫學才能看清楚重癥醫學，跳出醫學才能看清楚醫學。

重癥醫學是一個平臺科室，接收全院的重癥患者，所以作為科室主任，必須要了解全院發展狀況。安友仲主任說：“了解醫院的發展方向，了解兄弟學科的水平與動向，才能未雨綢繆，更好地設定自己學科的目標。但醫療安全是永遠不變的原則，作為一個能夠令兄弟學科信任的綜合救治平臺科室，除了自己團隊要知癥懂病之外，在病人轉出之前一定要要盡量把工作做完善，并要把病人的觀察治療重點與原科室同道及時溝通，我稱為“扶上馬送一程”，把注意事項一定要交代清楚。”

安友仲主任在進入重癥醫學領域之前曾經做了10年外科醫生。最初他的老師動員他去 ICU，他還不愿意，最終妥協為做半年 ICU，半年外科，但他在 ICU 工作以后就不深深地喜愛上重癥醫學專業：因為作為大學里學習最累的專業，醫學院要讀四五十門功課，而 ICU 工作能夠用到其中大部分學過的知識，這是一種挑戰，而把眾所公認的危重病人搶救回來也讓人很有成就感，如果他始終半年 ICU，半年外科，一心多用，很可能最終哪邊都會做不好，所以安主任最終選擇了專職從事重癥醫學專業，留在了 ICU。

迄今為止，安友仲主任已經做了 23 年的重癥醫學醫師，最初熟悉的醫生送病人過來，還開玩笑的說是“施舍”來了，但兩三年后，那些醫生則對他說，危重病人不到 ICU 轉一圈，心里就不踏實。安主任說：“這是最好的表揚，比給我發個獎都好，而且確實救活了很多病人。”

整個采訪過程中，安主任不斷地強調所有的成就都是團隊集體的努力，他為自己國際醫院重癥團隊的同事而自豪。“這些同事大多來自不甚著名的醫院，有些還是“京漂一族”，但他們都非常地敬業努力，珍惜并熱愛著重癥醫學專業，在北大國際醫院的平臺上，他們迅速地成長了起來。正是這支優秀團隊的集體成長，才造就了北大國際醫院重癥醫學科今天的成績。”

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