山東尖銳濕疣醫院(山東齊魯醫院治療尖銳疣)

告別雙11的火熱 ，11月12日在泉城濟南正在進行一場更加熱烈的山東省第三次宮頸病變學術研討會暨山東省宮頸學組年會。本次年會由山東省醫學會主辦、山東省立醫院承辦。大會主席山東省醫學會婦產科學分會宮頸學組組長、山東省立醫院婦產科李長忠教授主持開幕式。中國優生科學協會陰道鏡和宮頸病理學分會（CSCCP）主任委員、北京大學人民醫院魏麗惠教授、山東省醫學會副秘書長辦公室主任張林教授、山東省立醫院黨委書記王一兵教授、廣東省人民醫院錢德英教授應邀出席開幕式并致辭，專家指出宮頸病變學術會議的重要性，希望大家在這次學術盛宴，學有所獲，祝賀大會圓滿成功。來自省內外的400余名專業醫師參加了此次盛會，會場內外有如慶祝我們的節日，氣氛高漲。

開幕式

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山東省醫學會婦產科學分會宮頸學組組長、山東省立醫院婦產科李長忠教授主持開幕式

山東省立醫院黨委書記王一兵教授致辭

山東省醫學會副秘書長辦公室主任張林教授致辭

中國優生科學協會陰道鏡和宮頸病理學分會（CSCCP）主任委員、北京大學人民醫院魏麗惠教授致辭

簡短的開幕式后即進入學術專題，本次學術年會主要由專題講座、學術交流、專題辯論三個板塊組成。在為期2天的時間里邀請國內宮頸病變領域知名專家就婦科宮頸學領域相關熱點、難點問題進行專題講座及辯論。每個專題、每一分鐘演講都無比精彩，熱烈的掌聲、積極的問答，讓這個冬季變得無限溫暖。現將會議首日精彩專題與各位同仁分享。

會議首日精彩專題分享

魏麗惠教授：HPV疫苗預防性應用現狀

中國優生科學協會陰道鏡和宮頸病理學分會（CSCCP）主任委員、北京大學人民醫院魏麗惠教授對HPV預防性疫苗的應用現狀進行了詳細講解。魏教授介紹，WHO建議具備條件的國家引入HPV疫苗常規接種，目前HPV疫苗為預防性，治療性疫苗還在研發。要降低子宮頸癌的發病率和死亡率，要做到以下三點：①需要有組織，有一定人群覆蓋、并確保質量的篩查；②對篩查出的高危人群加以干預和治療；③宮頸癌疫苗的推廣和使用。宮頸疾病的三級預防包括：一級預防HPV疫苗，二級預防是不同的篩查策略，三級預防是對篩查出的疾病畸形治療。目前宮頸疾病篩查方法包括TCT，TCT+HPV，HPV初篩等。TCT篩查時限間隔3年，HPV篩查間隔為5年。需要陰道鏡下的病理確診。HPV疫苗是針對HPV衣殼蛋白，有2價，4價和9價疫苗。2價疫苗是針對16,18型HPV，4價疫苗是針對6,11,16,18型HPV，2015年美國FDA批準9價疫苗，是針對6,11,16,18,31,33,45,52,58型HPV。我國目前在研究國產2價疫苗，而針對國外2價（希適瑞）、4價（佳達修）疫苗在我國的臨床試驗也進入收尾階段，預計明年上市。魏教授介紹了進口4價疫苗亞洲臨床研究的匯總結果，顯示疫苗組能達到完全預防CIN2/3，對宮頸疣，外陰病變，高危HPV感染率，宮頸CIN等的預防效果好，疫苗注射不良事件與安慰劑組無統計學差異，疫苗是安全有效的，獲益大于風險，應加強健康監測。疫苗接種后受益時間一般在10-20年才展現。2價疫苗與4價疫苗對宮頸癌的預防效果相當，4價疫苗對濕疣病變也有預防作用。因此HPV疫苗已經向我們走來。面臨疫苗的上市，我們有以下思考：誰來接種？接種對象選擇？接種后的篩查如何做？疫苗安全性如何監測？目前專家討論建議13歲以后開始考慮接種，也就是青少年未暴露人群。

錢德英教授：陰道鏡對宮頸病變診治決策的影響

宮頸病變篩查，需要細胞學、高危HPV、陰道鏡檢查、病理檢查等。對陰道鏡醫師是一種考驗，廣東省人民醫院錢德英教授在專題中指出不要讓陰道鏡醫師成為一種簡單的被動的“照相”部門，而應該是指導、決策、隨訪，能利用陰道鏡為下生殖道患者看病的臨床專科醫師。避免陰道鏡檢查與手術者分離。陰道鏡門診應該能夠全面評估患者，能夠進行陰道鏡檢查，不是簡單的檢查，集診斷干預隨訪于一身的主動的集合多學科知識的混合技能，能做到全面的宮頸、陰道壁檢查，甚至肛周口腔，明確檢查和處理指征，詳細的病史詢問，細胞學與HPV資料綜合分析，是否能夠有充分的陰道鏡所見，轉化區的類型，說出活檢或不活檢的理由，能夠給出評估及處理建議。陰道鏡檢查指征有：細胞學：HSIL、LSIL、ASCUS/HPV+,HPV16/18+,臨床病史可疑，臨床體征可疑，宮頸病變治療后隨訪等。影響醋酸試驗的因素有：醋酸濃度，作用時間，上皮厚度，觀察時間等。陰道鏡檢查術語需要規范，包括醋酸白色上皮、鑲嵌、點狀血管、異型血管、脊樣隆起、內部邊界等。以下術語高度提示高級別宮頸病變： 粗點狀血管、厚醋白、粗大鑲嵌和厚醋白的同時出現、袖口狀腺體開口、脊樣隆起和內部病變等。要避免陰道病變的遺漏。陰道鏡不滿意首選擴張宮頸管觀察，次選宮頸管搔刮，最后做診斷性LEEP。對圍絕經期陰道鏡檢查，多點活檢沒意義，對HSIL管理，不需要參考HPV，直接轉診陰道鏡。腺上皮異常的處理，在宮頸表面多點活檢對診斷幫助不大，對宮頸管細致陰道鏡檢查很重要。如何提高宮頸管搔刮檢出率，錢教授推薦了一個宮頸管刮匙，一個小刷子，一張軟而韌的紙三樣“法寶”。要關注肛周和口腔病變，陰道鏡下進行肛管窺器的檢查。陰道鏡對處理治療的指導作用。陰道鏡檢查滿意按常規處理，不滿意需要個體化處理。根據不同轉化區類型，切除的方式不同。術前陰道鏡評估對手術范圍的選擇有指導作用。對于陰道病變的處理，錢教授給出建議：手術范圍不用很深，3mm就可以，避免副損傷，預防術后粘連形成。

隋龍教授：宮頸病變的管理規則及其常用治療技術分析

CIN治療指征包括：細胞學、陰道鏡組織學診斷不一致，其中一項達到HSIL;細胞學ASC-H或HSIL；陰道鏡提示HSIL等。復旦大學附屬婦產科醫院隋龍教授在專題中指出治療決策的參與者應該包括手術醫師、陰道鏡醫師，病理學家、病人與其家屬。無論誰參與決策，均應該先做陰道鏡評估確定病變嚴重程度、累及范圍。CIN治療決策需要考慮的因素包括：病變的病理級別；患者年齡和生育要求；患者的文化水平隨訪是否方便；目前宮頸解剖情況；轉化區的類型；病灶的分期；手術條件，手術者經驗。根據轉化區的分型決策；1型轉化區：是轉化區可充分暴露，陰道鏡檢查滿意，治療深度7-10mm；2型轉化區：是部分位于頸管內，可暴露，通常不適合消融治療，治療深度10-15mm；3型轉化區：是完全或部分位于宮頸管內，不可暴露，陰道鏡檢查不滿意，不宜消融治療，治療深度15-25mm。激光可用于治療宮頸病變、陰道病變、外陰病變，具有操作簡單、治療精確、并發癥較少的優點，在CIN和VaIN治療中的優勢明顯優于冷凍治療，對CIN1一次性治愈率為91.9%-95%，二次治愈率大于97.3%。冷凍治療是通過冷凍導致細胞內形成冰晶，細胞脫水和皺縮，引起細胞死亡，組織缺血壞死。冷凍治療的適應人群：除外有浸潤癌的CIN和宮頸炎患者；尤其是年輕有生育要求的患者，禁忌證是亞急性或急性感染。宮頸錐切術的分類可依據轉化區進行。1、2型轉化區切除，樣本成蘑菇樣，為宮頸管下三分之一；3型轉化區切除：切除病例標本呈牛仔帽樣，長度超過宮頸管的下三分之一，約為2cm，沒有要求切緣要超過病灶多少范圍。要注意觀察宮頸移行帶類型和范圍，觀察宮頸病變的位置和邊界，婦科檢查觸診宮頸長度，B超測量宮頸內口至外口長度。隋龍教授指出，對于每一個宮頸病變患者，最佳宮頸錐切方案只有一個（種）而不是一個醫生，一種方法。明確CIN的治療指征，是為了避免過度治療，有充分的人文考量，為了提高治愈率，降低漏診率，術前陰道鏡檢查至關重要，也不應忽視陰道鏡在治療過程中的作用。

李長忠教授：人乳頭瘤病毒診療中的誤區

臨床上HPV檢測在宮頸病變篩查、療效評估及HPV疫苗注射后效果隨訪中有重要意義。而產生誤區的原因包括HPV檢測方法眾多，各種檢測方法的設計、原理存在差異，臨床陽性閾值設計存在差異等。山東省立醫院李長忠教授用通俗生動的語言總結了以下九大誤區。誤區1：對低危型HPV進行檢測。低危型HPV一般與尖銳濕疣或低級別上皮內瘤變有關，檢測的臨床價值尚不明確。誤區2：HPV檢測的目的在于查找有無病毒。大多數女性感染HPV是一過性感染，HPV的檢測是用來查找宮頸病變患者，而不是用于查找病毒有無。誤區3：HPV定量檢測數值越高，病變越嚴重；HPV檢測高低和病變嚴重程度直接無絕對對應關系。誤區4：不同HPV檢測技術的檢測結果應當相同。由于檢測目的基因片段、方法及HPV亞型不同，不同產品的檢測結果可以不同。誤區5：HPV是宮頸癌發生的必要條件，HPV陰性者不會發生宮頸癌。特殊類型宮頸癌如宮頸微偏腺癌、內膜樣癌、漿液性癌，透明細胞癌等可能與HPV感染無關。HPV陰性者同樣可以查出宮頸癌。誤區6：HPV感染很容易發生宮頸癌。99,7%宮頸癌與HPV感染有關，但80%HPV感染者兩年內會自行消退，最后不到百分之一的進展為CIN3。誤區7：90%HPV感染是一過性的，在1-2年內清除。文獻報道2年91%的清除率是限定年齡小于30歲的婦女中，大于30歲婦女中79-80%是一過性感染。誤區8：HPV檢測適用于所有婦女。臨床上應避免對小于25歲的婦女進行HPV初篩，＜30歲婦女，使用細胞學初篩和HPV分流的策略；25--29歲婦女也可以單用HPV篩查；≥30歲婦女可進行細胞學和HPV聯合篩查。誤區9：干擾素抗HPV只是能滅病毒。沒有任何藥物能像抗生素殺滅細菌一樣有針對性的消滅病毒；HPV轉陰依靠的是機體免疫力的增強，手術只能切除病變組織，不能夠切除病毒。

劉從容教授：宮頸鱗狀上皮內病變命名變更的臨床病理意義

北京大學第三醫院病理科劉從容教授詳細解釋了宮頸病理診斷名詞由CIN變更為SIL背后的深意，為什么濕疣和CIN1改稱為LSIL，CIN2/3改稱為HSIL，對于LSIL和HSIL背后的故事劉教授形象生動地進行了解讀。劉教授從HPV自然生活史談起，介紹HPV各組分作用，L1/2是衣殼蛋白，E4結合并破壞細胞骨架，產生挖空細胞，E6通過抑制P53而阻斷凋亡，E7通過抑制PRB使細胞周期時控，E2負性調節E6，E7，維持凋亡和細胞周期的調控。90%LSIL新發感染會在2年內自發消退。但是16型和18型HPV感染需要密切關注；HPV18型個體危險性最大；HPV16型群體危險性最大。HPV感染后不一定呈LISIL，可呈潛伏感染而缺乏形態學改變。90%-95%尖銳濕疣是由6型和11型HPV感染所致，故WHO歸類后良性鱗狀上皮病變，常見于外陰和陰道，宮頸少見，預后與HPV型別有關。但80%-85%的宮頸LSIL是由高危型HPV感染所致，應當關注具體HPV分型。HSIL本質是E6，E7高表達。當E6、E7和E2動態失衡時，E6和E7上升，導致細胞周期和凋亡失控，分裂象增多，細胞密度增多，細胞核非典型增生，細胞不成熟。P16陽性表明E6、E7高表達，ASCCP在2012年推薦P16免疫組化可在以下情況使用：鑒別HSIL與非腫瘤性病變，有疑問的HSIL，不同閱片人有不同意見時，細胞學或是HPV檢測有高危病變可能，但組織學沒有發現病變。病理醫師來講，對于有強烈生育要求對女性有必有進行CIN2/3的區分。HSIL完全可以呈乳頭狀生長，活檢標本有時無法看到浸潤現象，無法除外乳頭鱗狀細胞癌；需要診斷性錐切。劉教授總結到，CIN是指宮頸上皮內瘤變，SIL是指鱗狀上皮內病變。C變S，因為宮頸病變不僅是鱗狀細胞，也有腺細胞來源的，另外下生殖道不只是宮頸，外陰和陰道都可能有HPV感染相關病變。N變L，因為感染譜系和臨床轉歸的獨特性，不是所有HPV感染都致癌。

李芳教授：陰道鏡下子宮頸病變的血管特性和治療定位

同濟大學附屬第一婦嬰保健院子宮頸疾病中心李芳教授比較系統的介紹了陰道鏡檢查的步驟、注意事項、常見的陰道鏡下圖像特點，尤其是血管表現。陰道鏡檢查在子宮頸癌的早期診斷中起關鍵橋梁作用。陰道鏡下子宮頸轉化區的分型為3型，幾乎所有的CIN和癌變都發生在轉化區內。陰道鏡下，子宮頸的血管可因上皮性質不同而成多種形態。陰道鏡下血管的鑒別是陰道鏡診斷的重要組成部分。子宮頸上皮內病變的血管特征包括：點狀血管（細小點狀血管，粗大點狀血管）。鑲嵌血管，異型血管（血管的管徑，形態，走向及相互關系均高度不規則）等。鑲嵌、點狀血管和異型血管是子宮頸病變的特征性圖像。李教授還指出，體內顯微陰道鏡即將投入使用，值得期待。

宋學紅教授：以病例為基礎解讀陰道鏡檢查在宮頸癌前病變診治隨訪中的價值

首都醫科大學北京朝陽醫院宋學紅教授以病例為基礎，詳細講解陰道鏡檢查在評估宮頸外口癌前期病變、及用LEEP有指征地切除全部轉化區和宮頸病變的重要作用。宮頸癌前期病變是宮頸浸潤癌的前期病變，包括CIN2，CIN3和AIS(腺原位癌)。轉化區內鱗-柱兩種上皮均可發生癌前病變。陰道鏡檢查要評估轉化區類型，轉化區定義：原始和新的鱗-柱交界所環繞的化生上皮。將宮頸或陰道病變可視化是陰道鏡醫師必備技能。新的鱗柱交界對高危型HPV感染易感，可能是宮頸癌和癌前病變的最早發病部位。陰道鏡醫師要努力尋找新的鱗柱交界。轉化區分型以新的鱗柱交界為判斷標準：1型轉化區是指新的鱗柱交界完全位于宮頸口外，轉化區均可見；2型轉化區是指新鱗柱交界部分進入頸管，部分位于宮頸外口；3型轉化區是指新的鱗柱交界全部位于頸管內。宋教授結合3個病例，解讀了ASCCP關于細胞學HSIL，ASC-H/Hpv18+及AIS等診治流程。對于細胞學HSIL，陰道鏡評估后，在除外了LEEP的禁忌證后，可直接用LEEP切除全部轉化區，從而達到診斷治療同步完成的目的。對于未生育的患者 LEEP術前術后要B超測量宮頸管長度。細胞學和HPV雙篩查很重要。細胞學對腺上皮病變不敏感，而HPV18 陽性提示腺上皮病變。AIS位于頸管內，相對少見，臨床評估難，注意不要漏診。對細胞學未見異常而高危HPV陽性時，應密切隨診，而對25歲以上HPV16、18陽性時，應轉診陰道鏡，無論細胞學如何，即使陰道鏡未見明顯異常，也要安排密切隨訪。陰道鏡對評估、定位、確診1型轉化區、宮頸外口的鱗狀上皮相對容易，當今陰道鏡醫生面臨巨大挑戰，因為許多患者的宮頸經反復活檢、物理治療及LEEP操作后，轉化區與病變特征部分或全部消失，使陰道鏡評估十分困難。陰道鏡檢查未發現明顯異常時，需要陰道鏡醫生綜合判斷的能力，預判患者是否有宮頸病變的可能性。需要經常與病理科醫師溝通，討論病情，協商臨床處理方法，從而有助于確診宮頸病變。

黃燕清教授：宮頸疾病生物襯墊式介入治療的評價

宮頸炎為婦科最為常見的疾病之一，可引起白帶增多，成粘稠或膿性粘液，有時可伴有血絲或接觸性出血、外陰瘙癢不適等癥狀。廣州市婦女兒童醫療中心黃燕清教授主要介紹了生物襯墊式介入術在宮頸炎治療和宮頸手術后創面愈合于急慢性宮頸炎治療方面的應用。宮頸炎的常用治療方式主要有藥物治療、物理治療、生物襯墊式治療。生物襯墊介入治療的優點包括：靶向給藥，直達病灶，實現宮頸無創修復，材料生物相容性好，釋放穩定，可完全降解代謝，副作用小。缺點是對生物材料的選擇及工藝要求較高。材料主要包括殼聚糖，殼碘等。

崔竹梅教授：宮頸癌保留生育功能問題的探討

青島大學附屬醫院崔竹梅教授首先解釋了關于宮頸癌的個體化治療、生物學行為、宮旁轉移及個體化手術等方面的幾個共識。宮頸癌ⅠA期不發生宮旁轉移，ⅠB1極少發生宮旁轉移。宮頸癌的細胞學行為特點，為個體化手術和保留生育功能手術提供了前提。宮頸癌個體化治療包括：保留生育功能，內分泌功能，改善膀胱直腸功能，改善盆底功能，改善性功能。保留生育的早期宮頸癌手術，中國指南中主要包括宮頸錐切術和宮頸廣泛切除術，前者包括冷刀，激光，LEEP等，關鍵在于宮頸標本不破碎，保持3mm的切緣陰性，后者包括經陰道、經腹、腹腔鏡、機器人手術；國外指南還包括單純宮頸切除術，其指征為：ⅠA1,ⅠA2，ⅠA1或ⅠA2錐切后切緣陽性，癌前病變范圍廣泛等。宮頸廣泛切除指征包括：強烈生育要求，年齡≦40歲，FIGO伴有脈管浸潤的ⅠA1，ⅠA2,-ⅠB1，組織類型為鱗癌、腺癌或腺鱗癌，未發現盆腔轉移。廣泛宮頸切除術后其腫瘤的復發率約為4%，死亡率2%，與標準根治性子宮切除術相近，術后受孕率60%-65%，早產或流產率較高。崔教授提出了兩個問題。Q1：早期宮頸癌小于2cm，符合保留生育功能的，能否進一步改善妊娠結局的方法？對低危早期宮頸癌可考慮進一步縮小手術范圍？低危早期宮頸癌包括：病理類型鱗，腺，腺鱗，浸潤深度1cm以內或小于1/2間質浸潤，盆腔無淋巴結轉移。Q2：病灶大于2cm，不符合指征，有沒有保留生育功能的方法？術前化療是否可以使腫瘤較大患者有保留生育功能的機會？崔教授介紹了新輔助化療的作用進展及自己的經驗，指出肉眼可見的殘留病灶是NAC保留生育功能手術局部復發的危險因素。NCA后僅微小即鏡下可見病灶患者似乎是保留生育手術的最佳選擇，多項相關研究正在進行。

劉青教授：ACOG2016宮頸癌的篩查和預防指南更新簡介及HPV持續感染治療探討

首都醫科大學附屬北京佑安醫院劉青教授主要對2016年1月美國婦產科醫師協會（ACOG)發布的宮頸癌的篩查和預防指南進行了講解。主要講述了宮頸癌的篩查篩查的技術，還有篩查的年齡選擇。指出21-29歲應選擇細胞學單獨篩查每三年篩查一次，30-65歲女性最好每5年進行一次細胞學+HPV分型聯合檢測，每三年單獨一次細胞學篩查也可以接受。劉教授專門強調了HIV感染者的HPV篩查處理策略。對于HIV感染女性的宮頸癌篩查方法篩查應在其實性生活開始，并應該持續終生，而不是停止在65歲。小于30歲者，初次診斷HIV行細胞學篩查，不推薦聯合篩查，初始細胞學檢查結果正常的下次細胞學檢查應在12月以內，如果連續三年的細胞學檢查結果是正常的，應該每3年隨訪宮頸細胞學檢查。30歲以上者可單獨型細胞學篩查或聯合篩查。單獨細胞學檢查。如果連續3年每年的檢查結果是正常的，可以每3年隨訪復查。劉教授還詳細闡述AUS-CUS（+）+HPV（-）的后續篩查方法和細胞學（-）+HPV(+)性的處理的篩查方法和HPV感染的抗病毒治療。

主持風采

會議精彩瞬間

部分專家合影

明日會議預告

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作者：李慧玲

顏磊 吳佘玲（單位：山東省立醫院婦產科）

攝影：李慧玲

中國婦產科網征稿啟事

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