遼寧癲癇病醫院(遼寧電線電纜的公司)

與西藥可造成肝損傷數據齊全不同，中藥對肝臟的損害并無深入的毒理研究。愈來愈多的醫藥學研究發現，一大類傳統中草藥正在損害國人的肝臟。長期、大劑量的服用——包括中成藥和草藥，均可能造成致命損害。

中藥的肝損傷比西藥更不可控

在臨床上，藥物性肝病是一種排除性診斷，它主要由肝病醫生依靠藥物不良反應數據庫，根據既往的知識積累來輔助診斷。

現有超過 900 種化學藥被明確可以導致藥物性肝病。很多化學藥說明書清晰告知了肝損傷風險，譬如抗結核藥、抗生素和很多化療藥物。一旦在用藥過程中，醫生發現并確診了肝病與藥物之間的關聯，就可能選擇停藥和輔助性的保肝治療。在國際上，藥物性肝病越來越引起藥學界、制藥企業、藥品管理部門與公眾的重視。

由于中藥成分復雜，國外無人研究中藥的肝毒性，國內亦缺乏安全性研究數據，這導致在使用中草藥過程中，普通民眾，甚至包括開藥的中、西醫醫生在內，并不知悉中草藥的肝損傷風險。不乏有人患上急性肝衰竭等重癥肝病，乃至喪命。

安徽醫科大學的許建明教授 2005 年曾開展一項覆蓋全國 16 家大型醫院的藥肝回顧性調查，結果顯示，1200 多例藥物性肝損傷病例中，中草藥的致病因素占 20.6%。

2013 年，來自重慶第三軍醫大學新橋醫院的一篇論文顯示，中國從 1994 年到 2011 年的 24112 例藥物性肝損傷病人中，“中草藥是導致中國藥物性肝損傷的第二大原因”，占 18.6%。排在藥肝比例首位的是西藥中的抗結核藥，占將近 1/3。

國家藥品不良反應監測中心主任杜曉曦介紹：北京一家肝病專科醫院院長此前曾告訴她，該院大約 60% 的藥肝病例跟中藥相關；另一西醫醫院院長則在此次論壇的私下場合估計，該醫院中藥相關的藥肝病例可能占到一半。北京大學人民醫院副院長魏來披露該院中草藥肝病比例的數據。

超療程，超計量的濫用中草藥是根源

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一些肝病醫生發現，中草藥無毒副作用的說法長期流傳民間，致使中草藥被濫用。一些極其嚴重的肝病與死亡案例，均是中草藥肝病患者采信民間偏方，濫用中草藥或超劑量、超療程服用中草藥所致。首都醫科大學附屬北京地壇醫院（該院主要收治肝病病人）肝病中心主任蔡皓東從事藥物不良反應的工作，長期關注用藥安全問題。

她的一個公開郵箱出現頻率很高的一類郵件是：懷孕生孩子或自覺身體瘦弱，考慮服用中藥調理。

“這時候我就生氣，有病治病去，沒病別亂吃藥，哪來的藥物調理一說。”蔡皓東感嘆。她近期的一個乙肝病人本來恢復得不錯，突然出現黃疸、轉氨酶升高癥狀，一番詢問后才發現，這位患者私下服用何首烏，期望補肝且醫治白頭發。

“我們一聽就急了，何首烏傷肝的病例已經見怪不怪。肝病患者怎么還能服用損害肝臟的中草藥。”蔡皓東稱，了解到病患的姐姐也在服用何首烏，他們就建議來院診斷，結果同樣發現肝損傷。

閆杰最近也接觸過類似的病例。

一位 2 年前患過藥物性肝病的女病人找閆杰問診，在詢問了用藥史后，閆杰并沒有找出問題。直到護士長在一次聊天中偶然得知這位病患吃過何首烏，“后來我問她，為什么不說這個呢。她說，沒把它（何首烏）當作藥啊。”閆杰頗感無奈，仔細排查完原因后，確認，病人的兩次肝損害跟何首烏都相關。

“像何首烏、土三七，民間濫用的這些藥物，純粹是沒病找病。”蔡皓東頗無奈，何首烏在民間傳言可以烏發，土三七則用來泡藥酒，而這兩種藥物，都已經有明確的肝損傷病例。中醫藥專業出身的杜曉曦認為，中藥的藥物性肝損害在臨床并非新鮮話題，但一些用藥問題應歸結為純粹人為的風險。

“有的養生節目，鼓勵公眾每天用 10 克何首烏燉雞。但何首烏是味中藥，真的適合每人每天吃這么多嗎？”解放軍 302 醫院全軍中醫藥研究所所長肖小河曾統計，在該院藥物肝損害病例數據庫中，何首烏致肝損害病例數在所有中藥中排第 1 位。

美國醫學界也注意到何首烏致肝損害的問題。2012 年 9 月，美國國家醫學圖書館（USNLoM）發布的藥物性肝損害 LiverTox 數據庫中，何首烏被作為一個專題單獨收錄。

肖小河擔心的是，研究表明，何首烏所含蒽醌類成分如大黃素（emodin）可引起實驗動物肝損害，而蒽醌類成分在很多中藥如大黃、虎杖、決明、蘆薈、番瀉葉等都含有，因此何首烏肝毒性的問題波及面非常廣。

“中草藥的副作用在全世界都得到了重視。很多國人并不認為中草藥是‘藥物’，且無毒無害的思想根深蒂固。

我們研究發現，導致肝損傷的中草藥很多是非處方藥。藥物缺乏清晰的說明，又沒有注明毒害性，導致上述藥物被加劇濫用。”第三軍醫大學新橋醫院的醫生直言：這一連串問題將中草藥的危害急遽放大。

中藥肝病兇手難尋找

導致肝病的西藥分得非常詳細，比如“抗結核藥物”、“抗腫瘤藥物”、“抗生素”，甚至細致到某種具體化學成分，如“對乙酰氨基酚”。但，研究者們很難用同樣的方法對待中草藥。

中藥肝病難以分類有其客觀原因。患者有的是服用單味中藥，但更常見的是多種中藥及其制劑，包括散劑、沖劑和湯劑。中藥本身缺乏化學成分分析，相關的毒理學研究薄弱，再加上復合性中草藥治療是常見療法，服藥種類和服用劑量復雜多變，這些使得肝病的成因難以確定到某一味中草藥藥物。

只有在少數案例中，單味中草藥與肝病之間的關系非常清晰，才容易定位。針對中草藥肝病，研究者只能做有限的猜測分析。

北京大學第一醫院副主任醫師徐京杭也接觸過很多這類中草藥肝病患者。在接受采訪當日，她為一名 51 歲的女病人剛問診完。為治療腰間盤腰腿痛，這名病人長期服用中藥，有五六年的服藥史。結果發現了肝硬化，肝衰竭。

“病人服用的是中醫院醫生開的處方。一年中有大半年間斷性服用中成藥、方劑湯藥（草藥）。她的藥方很復雜，一個方子可能有十幾味，不同階段還不一樣。我們很難將肝損害的原因定位到某一中藥成分。我們是做了肝活檢，病理學檢查，篩查了其他很多因素，才確定是中藥所致。”

“這是我們處理中草藥肝損害最棘手的問題。”徐京杭感嘆，化學藥的不良反應好確定很多，比如對乙酰氨基酚，研究很透徹，說明書上很清楚，病因查找很方便，而中草藥肝病則難以確定是哪味藥物所致。

處方之憂

受訪的肝病醫生們稱，絕大部分中成藥的說明書上未標明不良反應，助長了中草藥肝病風險。在他們臨床接觸的中草藥肝病病例中，大多數藥物都來自醫生開出的處方，且醫生也未曾叮囑病患服用中草藥時注意檢查肝功能。

在蔡皓東看來，非肝病科的醫生很難熟知哪些中草藥有肝損害，尤其是中小醫院的醫生。

許多肝病醫生都對中草藥用藥保持相當高的警惕性。

“即便是在北大一院這種大醫院，找中醫科大夫開出的處方，或者西醫大夫開出的中成藥，也有傷肝的可能。如果不去做肝功能檢查，并不一定能發現。”徐京杭舉例，何首烏這味中藥引起的肝損害相對已經比較明確，她也曾經在醫學文獻里多次見到相關的不良反應報告。

“我們科有護士同事，她因為皮膚長痘的問題，在我們院中醫科開了中藥調理。服用幾周以后，我們科大夫建議她去查一下肝功能。結果轉氨酶高了。轉氨酶是肝損害一個特別敏感的指標。這代表肝細胞有病變。”徐京杭說，好在這是比較輕微的肝損傷，同事及時停藥以后就恢復了正常。

然而，含有何首烏成分的中成藥卻在藥物說明書上標注“不良反應尚不明確”。這的確是中藥的一項特殊待遇。

蔡皓東在診療中一直堅持，只要是她知道含有何首烏的藥物，除非她明確病人有相關用藥史且對此有抵抗力，否則她都會拒開。“估計好多大夫開藥時，都不會意識到何首烏帶來的風險。”蔡皓東回憶，她曾碰到一個藥廠到地壇醫院宣傳一味降脂藥。

藥廠宣傳時并沒有提到其中含有何首烏，她認真看了說明書的藥物成分才知道，然而說明書里也沒有言明何首烏的含量。蔡只能擋了回去“有何首烏還來我們肝病科推薦？”在國際上，加拿大、英國、澳大利亞等國藥品監管部門均出臺了針對何首烏及其制劑進行監管甚至限用的政策。

2006 年，英國藥品和健康產品管理局（MHRA）在接到 7 例服用何首烏制劑引起肝損害的報告后，發布了有關何首烏不良反應的相關信息并封殺了這種藥材的進口。同年，國家食品藥品監督管理總局發布的一份《藥物警戒快訊》轉載了相關消息。

非醫學人士不大會關注它，即便是專業人士，醫生或護士也不太會去作主動的信息檢索。”徐京杭透露，藥監部門的這類通告更多的只是提示，不具有強制意義。業內人士估計，大陸含有何首烏的中成藥應該有數百種。

2013 年 10 月，何首烏相關的中成藥第一次在國內被勒令做出改變。

國家食品藥品監督管理總局首次針對何首烏發出通知，明確肝功能不全者禁用養血生發膠囊、首烏丸、首烏片、首烏延壽片、首烏延壽顆粒 5 種含何首烏的藥品；同時將這 5 種含何首烏的藥品轉為處方藥管理，并要求企業修改產品說明書。

危險的藥物性肝病

在解放軍 302 醫院肝衰竭診療與研究中心的臨床醫生趙攀看來，普通的藥物性肝損傷還難以構成嚴重肝病問題。真正可怕的是由服藥引起的急性肝衰竭（ALF）。藥物性急性肝衰竭在中國的死亡率極高。趙攀稱，即便患者及時接受了肝臟移植手術，它的死亡率仍可達 20%—40%。

不同于發達國家，中國尚未重視藥物性肝衰竭的病因調查。“碰上嚴重的藥物性肝病，可能連肝移植都沒來得及做就去世了。”閆杰對此深有感觸。兩年前，閆杰在醫院遇到一個 20 余歲的小姑娘做過肝移植。而原因，正是源于一次嚴重的藥物性肝損害：小姑娘服用中草藥烏發導致。

2009 年博士階段，趙攀有了調查中國藥物性肝衰竭病因的設想。他走訪了北京、上海、武漢、濟南等地的軍醫院，用 4 年時間完成了急性肝衰竭的一手病例調查。

其中一篇指出，“中國急性肝衰竭的最主要病因是中草藥。”趙攀的研究考察了中國 7 家三級軍醫院，分析了 177 例急性肝衰竭患者的病因，發現其中 30 名患者的病因是中草藥，占去將近 1/5 的比例。這 30 名急性肝衰竭患者均無肝病史，都是在服用中草藥后出現急性肝衰竭。最終，他們無一人接受肝臟移植，18 人因此喪生。

在 2005 年啟動并完成全國范圍第一階段的急性藥物性肝損傷調研后，安徽醫科大學教授許建明在 2006 年將注意力放在急性肝衰竭上。許在第二階段調研擴展到 16 個省市，并通過國際量化評分標準篩選出 213 例急性肝衰竭。“在導致肝損傷患者死亡的藥物分類中，中草藥也是排在第一位。”許建明稱，這基本能說明，中草藥已經成為導致中國重癥肝損傷的主要原因。

除了急性肝衰竭，在安徽醫科大學第一附屬醫院，許建明還屢次接觸到另一種經常由中草藥引起的嚴重肝病：肝竇阻塞綜合征（SOS，原名肝小靜脈閉塞癥（HVOD））。

這種肝病的住院死亡率超過 10%。作為主任醫師，許建明已接手和確診這樣的病例 7 年。2007 年 6 月，許建明首次確診了安徽省的一位病患者。許當時追問該病人情況發現，患者服用過一味名為土三七的中草藥，用它來泡酒并長期飲用。許隨后對其進行病理檢查篩查病因，最終確認，其肝竇阻塞綜合征是由土三七所致。

有毒性的中藥材有182 種

如果一種藥物的肝損害過高，且有其他藥效相似可以被替代的藥物，經全面評價后就有可能面臨下市。從 1975 年到 2007 年，美國 FDA 因肝損傷撤市的藥物有 77 種，其中肝損傷藥物占據最多的 11 種。這個比例比血液系統和心臟毒性藥物都要高。

“藥物性肝損傷的發生率很高，僅次于不良反應報告最多的皮膚黏膜疾病和藥物熱。藥物性肝損傷還容易發生在老年人身上。他們本身肝臟功能差，服藥多，老年人里有 40% 的肝炎為藥物性肝損害。”翟所迪說。隨著毒理學的深入研究，中草藥的不良反應也得到逐步重視。臨床發現可致肝損傷的常用中藥名單也在擴增。

在中國的《醫療用毒性藥品管理辦法》、《中國藥典》2010 版一部、原衛生部頒布的藥品標準及山東、廣東、遼寧、甘肅等省地方藥材標準中，共收集有毒性的中藥材 182 種，然而，仍有很多毒性中藥材在不斷被發現。

傳統認識的一些非毒性藥材也存在安全風險。文獻報道，馬桑葉、四季青、地榆、萱草根、何首烏、肉豆蔻、丁香等都會導致肝損傷；含有甙類（薯蕷皂甙）、毒蛋白類（種子類）、生物堿類（千里光、紫草）、重金屬類（鉛、砷）、動物類（蜈蚣、斑蝥）等成分的中藥都與肝損傷有關。

警惕含有西藥成分的中成藥

在一些中藥行業人士看來，國內中草藥和化學藥物聯合應用，允許西醫開中藥恰恰還加劇了中草藥肝病的風險。一項不完全統計顯示，中國大約 70％的中成藥是由綜合醫院的西醫醫師開出。然而，按照中醫的理論及傳統，開中藥的醫生必須理解中醫的相關理論，譬如辨證施治，炮制去毒。

“單味藥不同的炮制方法會對肝損害產生不同影響，何首烏就是這樣。但西醫就未必清楚這一點。”中醫藥專家周超凡告訴《鳳凰周刊》記者，何首烏有生首烏和制首烏之分，前者未經加工炮制，后者則經過處理。雖然炮制并沒有統一的工藝標準，但九蒸九曬的何首烏炮制品肝損害就可能要小點。

西醫醫生顯然難以明白這一點。這種中西醫結合導致的混亂不僅發生在使用過程，中成藥的生產制造上也存在嚴重的問題。許建明醫師認為，中藥里摻入的化學藥品是另一導致中草藥肝病的重大風險。

在研究中草藥藥物性肝損傷時，許曾經在私下交流中拿到過中南大學藥學院的一份報告。

“在檢查的中草藥里，絕大多數中成藥與保健品摻入了化學藥品。”許展示的報告顯示：包括降血糖藥物、抗癲癇藥物、鎮靜催眠類藥物、抗哮喘藥物、減肥藥等中成藥與保健品里，檢查出了數十種西藥成分。

“這時候就不能將這類中藥導致的肝病，歸結到中草藥肝病上。中成藥和西藥混合在一起，分不清楚這到底是中藥造成，還是西藥造成，或是混合造成。具體研究哪一味藥物，我們也很迷茫。”許建明告訴本刊記者，只有徹底排除了化學藥品問題，才好開展中藥毒性研究。

但不管是何首烏還是其他中藥，民間使用中草藥的傳統慣性，中藥說明書上的不良反應綠燈，中西醫混亂的處方權，都使得中草藥肝病處于長期秘而不宣，卻愈演愈烈的態勢。

附：

營養師在給患者做調理過程中，用儀器檢測發現不少這樣的情況：

患者吃西藥或中藥后肝部位測出有中毒性肝炎。類似下圖顯示的情況：

患者A: 經常吃西藥，也有吃中成藥的降糖藥

患者B: 近期有服用中草藥（抓藥方煎煮）：

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